Salud no es bienestar.

Los trastornos mentales afectan al 19,5% de la población española, según ha publicado el CIBERSAM (Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental) del Ministerio de Ciencia e Innovación de España (1) y, si hacemos caso a la OMS (Organización Mundial de la Salud), este problema no es solamente de España sino mundial. Las administraciones son conscientes de que tienen que actuar para mejorar la salud mental y la opinión pública es favorable a considerarla una prioridad. Ya quedan muy lejos los tiempos en los que no se sabía lo que era un psicólogo y los trastornos mentales eran tomados a risa o vistos como un rasgo de debilidad, vicio o maldad de los afectados.

Se necesitan más financiación pública y más profesionales para mejorar la salud mental; pero, cuidado, sólo con dinero no se solucionan los problemas, hay que invertirlo de forma inteligente. El caso de la iniciativa Medicare Better Access del gobierno federal australiano es paradigmático. Para mejorar la salud mental, la administración reembolsaba los gastos en psiquiatras, psicólogos y psicoterapeutas a las personas afectadas. Con este programa prácticamente toda la población podía acceder a asistencia psicológica de manera directa, rápida y gratuita.  En 2021, uno de cada 10 australianos se benefició al menos de una consulta y uno de cada 20 tuvo una o más sesiones de psicoterapia con un costo duranre ese año para el gobierno australiano de 1.200 millones de dólares australianos (Unos 725 millones de euros, Australia tiene 25 millones de habitantes).  A pesar de esta gran inversión, la prevalencia de los problemas de salud mental y de suicidio no se redujeron con la introducción de este programa que se inició en 2006. Un análisis más fino de la eficacia de este programa mostraba que los más beneficiados fueron las personas con trastornos más graves, pero la mayoría de las personas con trastornos de gravedad media, que son muchos más, acudían a la psicoterapia, pero la abandonaron a las pocas sesiones (2)

Esto nos enseña que poner a un profesional de la Psicología detrás de cada ciudadano no sólo es caro, sino que no soluciona el problema. Cualquier solución inteligente de un problema debe comenzar por definir y analizar el problema con detenimiento y no pasar directamente a las soluciones. En mi opinión, en este caso hay un error de base a la hora de identificar el problema y este error consiste en confundir salud con bienestar, y voy a explicarlo.

La definición de salud de la OMS

«La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades». La cita procede del Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, que fue adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados (Official Records of the World Health Organization, Nº 2, p. 100), y entró en vigor el 7 de abril de 1948. La definición no ha sido modificada desde 1948 (3).

Esta definición de salud en general es conocida por la práctica totalidad de los profesionales de la salud y ampliamente aceptada, aunque no coincide exactamente con el significado de la palabra salud en la vida corriente (que es la se puede hallar encontrar en un diccionario) y que es “Estado en que el organismo ejerce normalmente todas sus funciones” (4).  

La definición “oficial” de Salud de la OMS, aparte de chocar con uso normal de la palabra, también ha recibido críticas muy serias por parte de científicos rigorosos, como por ejemplo Richard Smith (5) y otros especialistas (6). El problema principal de esta definición es que asimila salud a bienestar, si para tener salud debemos tener un bienestar completo, resulta que la salud se convierte en un estado utópico, perfecto, difícilmente alcanzable. Si definimos salud como el funcionamiento normal del organismo (es decir el más frecuente) la mayor parte de las personas tendrán salud. Si seguimos otro camino y definimos salud como ausencia de enfermedad, hay más personas libres de enfermedad que enfermas. Pero con la definición de la OMS, de golpe la mayor parte de las personas nos convertimos en personas que no llegan al nivel de bienestar completo. Esta decisión crea una necesidad, la de tener atención sanitaria ante cualquier malestar. También se abre la puerta a identificar toda la industria del Wellness como sanitaria: masajes, espás, estética, relajación, turismo, hasta un comercio de manicura y pedicura o una peluquería se podría entender como un proveedor de bienestar.

La necesidad de tener bienestar completo puede generar frustración al ver que es muy difícil estar siempre en este benéfico estado y hace que cualquier problema social que produzca malestar se pueda ver como un problema médico.

En realidad, la OMS al definir la salud de esta manera estaba persiguiendo otro objetivo, la OMS defiende que la salud es un derecho básico, que la salud de las poblaciones es un factor de progreso y desarrollo y que la salud de las personas no depende sólo de la atención médica que cura enfermedades, sino que se necesita de toda la sociedad para que promocione la salud y prevenga la enfermedad. Por eso aboga por el bienestar completo, no en el sentido de máximo, sino de bienestar en todos los aspectos. Para la OMS cuidar la salud es tener agua potable, servicios de alcantarillado, comida para todos, trabajo decente, educación y … también médicos y hospitales, pero esto último como una parte más de la cadena de cuidado de la salud no como el único instrumento de salud. Los defensores de esta definición sostienen que o no se ha explicado bien o no se ha entendido (7), yo creo que el mal ya está hecho y que esta bienintencionada identificación entre bienestar y salud por parte de la OMS ha convertido el bienestar en objeto de consumo.

La salud mental y el malestar

Naturalmente, la OMS ha mejorado sustancialmente sus definiciones y ahora se explica con una claridad meridiana, por ejemplo, veamos cómo definía qué es salud mental en 2021 (8):

“La salud mental es una parte integrante de nuestra salud y bienestar generales y un derecho humano fundamental. La salud mental significa ser más capaces de relacionarse, desenvolverse, afrontar dificultades y prosperar. La salud mental existe en un complejo proceso continuo, con experiencias que abarcan desde un estado óptimo de bienestar hasta estados debilitantes de gran sufrimiento y dolor emocional. Las personas con trastornos mentales son más propensas a experimentar niveles más bajos de bienestar mental, pero esto
no siempre es así, ni es necesariamente así”

Yo creo que ahora podemos distinguir claramente lo que es salud mental y lo que es bienestar.

La salud mental, tal y como explica la OMS es el estado de las personas que les permiten relacionarse con su entorno de manera autónoma. Cuando por alguna razón no existe este ajuste entre el entorno y la persona aparece el malestar. Cuando las cosas no van como uno quiere, cuando alguien no consigue sus objetivos, cuando se está aislado o se está en cualquier otra condición de falta de conexión con el entorno, entonces aparece el malestar.

El malestar es el humo que indica que hay fuego, es la señal, pero no es el problema. Cuando el dedo señala la luna, los necios miran el dedo; pues no seamos necios y no nos quedemos mirando el dedo.

El malestar de las personas puede provenir de un trastorno psicológico, es decir de alguna condición genética o adquirida que le dificulta adaptarse al entorno, como en el caso de los trastornos graves que implican la incapacidad de conseguir tener un estilo de vida autónomo, de esto, en concreto, he hablado de esto en otra entrada de este blog: https://jfernandezcastro.com/?p=329

Pero el malestar también puede también puede provenir, en personas libres de una condición psicopatológica, de la falta de recursos, formación, habilidades sociales, apoyo social, desarrollo personal que hace que problemas habituales de la vida relacionados con el trabajo, la enfermedad, el cuidado de los hijos, las relaciones sociales y otros, se conviertan en una fuente de malestar.

Y finalmente hay problemas que producen malestar, pero están más allá de las capacidades individuales para afrontarlos porque son problemas sociales relacionados con el acceso al empleo, a la educación, a la sanidad o a la vivienda. En otra entrada de este blog he hablado de la relación entre la falta de recursos y los problemas sociales: https://jfernandezcastro.com/?p=347

El malestar y los problemas que se percibe en las encuestas sobre salud mental proviene de estas diferentes fuentes de problemas, que a veces incluso están entremezcladas. Si volvemos al 19,5% de la población con problemas de salud mental a la que nos referíamos al principio, hay que reconocer que el porcentaje de personas con trastornos graves es mucho más pequeño, podría estar entre el 5 y 8 por ciento, y el resto a falta de recursos de afrontamiento, a problemas directamente sociales o a una combinación de ambos. El hecho que se obtenga una puntuación alta de “depresión” o de “ansiedad” en un momento concreto no tiene nada que ver con que esa persona tenga un trastorno patológico de ansiedad o una depresión clínica.

El abordaje del malestar es diferente según su origen y lo más eficiente es limitar el abordaje asistencial al malestar originado por trastornos graves y abordar los otros tipos de problemas con medidas sociales, educativas, laborales adecuadas.

Conclusión.

Si esta entrada se titula salud no es bienestar, es porque la salud en general se refiere al funcionamiento físico y mental de una persona y el bienestar es su consecuencia, pero personas sanas pueden experimentar malestar, y personas con problemas de salud pueden experimentar bienestar.

Una consecuencia altamente negativa de la confusión entre salud y bienestar es la búsqueda infructuosos de muchas personas en pos un eliminar su malestar sin cambiar su comportamiento su forma de ver las cosas o sus relaciones con los demás. Como si existiera soluciones mágicas que eliminan el dolor físico o psicológico. De aquí el éxito de tonterías como los parches de Megan (9). Es como si apagando a la luz que indica que falta gasolina el depósito se llenase.

En definitiva, es malo ser avaricioso de bienes materiales y querer hacer dinero de forma rápida para acumularlo. Es tan nocivo como querer acumular bienestar de forma rápida y sin esfuerzo. Hay que atender de forma empática el malestar, pero saber que señala el camino a un problema que muchas veces no puede resolver la persona que sufre. Pero, en el fondo, los importante es solucionar los problemas de la vida, aunque cueste un esfuerzo.

Agradecimiento

Agradezco todos los compañeros del GIES (Grupo de Investigación en Estrés y Salud) de la Universitat Autònoma de Barcelona), las conversaciones, polémicas y conversaciones que hemos tenido sobre la salud mental y el bienestar que me han ayudado a formarme un criterio.

Notas

1.- CIBERSAM: https://www.cibersam.es/

2.- La evaluación del programa es ésta: Allison S, Looi JC, Kisely S, Bastiampillai T. Could negative outcomes of psychotherapies be contributing to the lack of an overall population effect from the Australian Better Access initiative? Australasian Psychiatry. 2023;31(3):339-342. doi:10.1177/10398562231172417.

3.- Este párrafo está copiado literalmente de la WEB de la OMS: https://www.who.int/es/about/frequently-asked-questions#:~:text=%C2%BFC%C3%B3mo%20define%20la%20OMS%20la,ausencia%20de%20afecciones%20o%20enfermedades%C2%BB.

4.- Esta es la definición del DRAE, en español no hay acepciones que definan la salud como ausencia de enfermedad. Sin embargo, en inglés, algunas acepciones van en este sentido: por ejemplo: the condition of the body and the degree to which it is free from illness (Cambridge Diccionary) o The state of being free from illness or injury. (Oxford Diccionary)

5.- Richard Smith fue editor del British Journal of Medicine durante 25 años y es director del Cochrane Library Oversight Committe. Su opinión sobre la definición de salud de la OMS se puede ver en: Smith, R. (2008). The End of Disease and the Beginning of Health. The BMJ Blog, available from: https://blogs.bmj.com/bmj/2008/07/08/richard-smith-the-endof-disease-and-the-beginning-of-health/

6.- Otras críticas sobre la definición de salud de la OMS son:

• Bickenbach, J. (2017). WHO’s Definition of Health: Philosophical Analysis. In Schramme, T. and Edwards, S. (eds), Handbook of the Philosophy of Medicine. Dordrecht: Springer, pp. 961–974.
• Callahan, D. (1973). The WHO Definition of “Health”. The Hastings Center Studies, 1, 77–87.
• Huber, M. et al. (2011). Health: How Should We Define It? British Medical Journal, 343, 235–237.
• Leonardi, F. (2018). The Definition of Health: Towards New Perspectives. International Journal of HealthServices, 48, 735–748.

7.- Thomas Schramme, Health as Complete Well-Being: The WHO Definition and Beyond, Public Health Ethics, 2023; phad017, https://doi.org/10.1093/phe/phad017

8.- Informe mundial sobre salud mental: transformar la salud mental para todos. Panorama general [World mental health report: transforming mental health for all. Executive summary]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2022. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

9.- Pido disculpas al lector por esta estupidez:

https://woman.elperiodico.com/celebrities/parche-antiestres-meghan-markle-91005203