El trauma no es para siempre

Después de sufrir un acontecimiento traumático agudo, la víctima puede sufrir secuelas psicológicas graves durante largo tiempo y necesitar de ayuda psicológica para superar esta situación. Existe una larga tradición de estudio y de atención a personas traumatizadas: víctimas de ataques terroristas, víctimas de accidentes automovilísticos, veteranos de guerra, refugiados, víctimas civiles de conflictos armados, víctimas de robos con violencia o de allanamientos, víctimas de violaciones o ataques sexuales, supervivientes de incendios, inundaciones o terremotos y también de personas que han experimentado la pérdida súbita de una persona muy cercana, generalmente el cónyuge. Hay tanta y tanta literatura científica sobre el estrés postraumático y el duelo complicado que parece que si se ha sufrido un trauma lo normal sea estar mal y, por el contrario, el no manifestar alteración alguna y seguir con la vida habitual tiende a verse como algo raro, excepcional o, incluso, sospechoso de ser un comportamiento que esconde en realidad una patología oculta bajo una aparente normalidad.

George A. Bonanno, profesor en el Teachers College de la Universidad de Columbia (Nueva York, Estados Unidos), ha puesto en duda enérgicamente este punto de vista, defendiendo que es más habitual mostrar resiliencia ante el trauma que sufrir estrés postraumático (1). Pues, vamos a examinar esta cuestión ¿Cómo se reacciona habitualmente ante el trauma?

El estrés postraumático

El estrés postraumático es un trastorno (abreviado sería EPT), oficialmente reconocido en los listados internacionales de trastornos psicológicos (2), que se produce después de haber estado expuesto a una situación traumática; ya sea por sufrirla directamente, por presenciarla o porque le haya ocurrida a una persona muy cercana. Con posterioridad a esta situación traumática, se diagnostica estrés postraumático si se cumplen tres condiciones:  1) experimentar recuerdos intrusivos, repentinos e involuntarios, de la situación vivida, b) evitar todo lo relacionado con la situación y c) experimentar falta de concentración, alteraciones del estado de ánimo, nerviosismo, insomnio u otros síntomas que impidan una vida normal. Además, se necesita que estos síntomas se mantengan al menos durante un mes después del trauma para establecer que es estrés postraumático y no una simple reacción aguda al estrés, y este diagnóstico se confirma si los síntomas permanecen más de seis meses después.

La definición de lo que es traumático ha ido evolucionado con el tiempo, en las primeras clasificaciones de trastornos psicológicos se decía que eran situaciones en las hay amenaza de muerte, lesiones graves o violencia sexual, pero progresivamente la definición se ha hecho más subjetiva, no basándose en lo que ocurre sino en lo que la víctima experimenta. Ahora, una situación traumática se define como aquello que provoque una sensación abrumadora de estrés, fuera de lo habitual. Esto lleva a que actualmente haya más situaciones que se consideren traumáticas, hasta el punto de que algunos expertos afirman que un 30% de las situaciones que ahora se consideran traumáticas no hubiesen sido consideradas como tales hace 40 años (3), aunque hay límites, ser dejado por la pareja o ser despedido del trabajo no se consideran, clínicamente, situaciones traumáticas sino problemas de adaptación. Por otra parte, es necesario puntualizar que nos estamos refiriendo a hechos agudos, que ocurren en horas o días, no a hechos traumáticos crónicos que se desarrollan a lo largo de meses o años, como los malos tratos o una enfermedad grave. Asimismo, nos referimos a hechos ocurridos en la edad adulta, puesto que los hechos traumáticos en la infancia se deben considerarse en función del grado de desarrollo de la personalidad.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha encargado diversos estudios a grupos de expertos de diferentes países para evaluar la prevalencia (es decir el porcentaje de población con este trastorno) del estrés postraumático (4), de estos estudios se desprende que alrededor del 70% de las personas estudiadas han sufrido la exposición a un evento traumático al menos una vez en su vida, eso sí con grandes variaciones entre países. A pesar de estos porcentajes de exposición a traumas, la prevalencia transnacional del trastorno postraumático es del 3,9 % de la población en general y del 5,6 % entre las personas que ha sido expuestas a una situación traumática. La mitad de los encuestados con estrés postraumático informaron síntomas persistentes durante más de un año.

Naturalmente, no todos los hechos traumáticos tienen el mismo riesgo de provocar estrés postraumático. En la tabla 1 se puede ver la frecuencia con la que ocurren diferentes hechos traumáticos y el porcentaje de personas que después de sufrir uno de estos hechos llega a tener estrés postraumático, o sea el riesgo de padecer el trastorno (5). Es importante darse cuenta de que una cosa es que un hecho traumático sea más o menos frecuente y otra cosa es el grado, el riesgo, en el que puede provocar el estrés postraumático. Esto explica por qué entre las personas en tratamiento por estrés postraumático abunden las víctimas de violación; no es que la violación sea el trauma más frecuente, sino que esto ocurre porque es el trauma que más riesgo tiene de producir estrés postraumático. Por otra parte, también es relevante que tanto las frecuencias de exposición al trauma como los riesgos de trastorno varían entre hombres y mujeres.

Los estudios epidemiológicos también han descubierto que el riesgo de padecer estrés postraumático aumenta en función de ciertas condiciones sociales y demográficas como ser mujer, ser más joven, no estar casado, tener menos educación, tener ingresos familiares más bajos o estar desempleado. Además, haber tenido trastornos psicológicos previamente, tener una historia familiar de enfermedad mental y haber sufrido traumas en la infancia, también aumentan este riesgo. Esto datos nos muestras que quizás más que hablar de trauma, tendríamos que hablar de personas vulnerables al trauma.

Resiliencia ante el trauma

Bueno, pues parece que G.A. Bonanno tenía razón, la gran mayoría de las personas de este mundo sufrirá o será testigo de un acontecimiento traumático a lo largo de su vida, pero de todos ellos sólo una pequeña minoría tendrá secuelas psicológicas, por muy grave que sea el trauma. Aunque no podemos despreciar la prevalencia del estrés postraumático, es inferior a la de la depresión (6,7%) y a la de la ansiedad (5,4%).

Bonanno descubrió, además, que las secuelas del trauma evolucionan con el tiempo y que según cómo sea esta evolución, se pueden identificar cuatro trayectorias diferentes (Ver Figura 1. Panel de la izquierda), que son las siguientes:

Recuperación: Aparecen, en un principio, síntomas de estrés postraumático que se van reduciendo progresivamente hasta desaparecer alrededor del año a partir del trauma

Crónico: Se producen síntomas de estrés postraumático que no remiten con el tiempo.

Demorado: Aparecen síntomas como en el grupo de recuperación pero, entre los seis meses y el año después del trauma, hay un aumento de los síntomas hasta un nivel alto que permanece en el tiempo.

Resiliencia: Apenas aparecen unos ligeros síntomas justo después del trauma, pero que enseguida desaparecen y se lleva una vida parecida a la que llevaban antes del trauma.

En un estudio realizado con veteranos de guerra del ejército norteamericano (6; Figura 2, panel de la derecha), se pudo cuantificar el porcentaje de personas que siguen cada una de las trayectorias y la más numerosa fue la resiliencia (84,9%). En otros estudios con diferentes poblaciones se han hallado datos parecidos, yo mismo tuve ocasión de comprobarlo empíricamente cuando participé en un estudio sobre el estrés postraumático de las personas que habían estado ingresadas por grandes quemaduras en la Unidad de Quemados del Hospital del Valle de Hebrón de Barcelona, un año después del ingreso se pudo comprobar que la mayoría, el 58,3%, había seguido una trayectoria psicológicamente resiliente, un 20% mostró estrés postraumático pero se recuperó antes del año y solamente un 8,3% sufrió estrés postraumático crónico. El resto, el 13,3%, mostró una trayectoria favorable, pero a partir de los 6 meses, justo después de recibir el alta médica, aparecieron los síntomas del estrés postraumático (7).

Naturalmente que si nos centramos en las personas con sufrimiento y vemos que ha aparecido después de un trauma, se puede cometer un error de inferencia que se llama sesgo retrospectivo: mirar hacia atrás en el tiempo y vincular el sufrimiento al hecho pasado más destacado. Si se quiere proceder científicamente, hay que observar a todas las personas expuestas a un trauma y registrar los efectos tanto en las que muestran trastornos como en las que no los muestran. Si se procede de esta manera, vemos que lo más frecuente es que las personas se adapten y se recuperen, es decir que las personas tienen mecanismos de reparación y adaptación. Eso nos puede hacer ver el trauma desde otra perspectiva, las causas del estrés postraumático no es la exposición al trauma (que, de hecho, es solo un mero requisito), sino la falta de recursos de adaptación. Posiblemente las personas vulnerables a la exposición al trauma lo son porque, por diversas circunstancias, carecen de esos recursos de adaptación. Por eso lo más útil para ayudar a los que sufren, es estudiar no sólo a los que tienen estrés postraumático, sino también a las personas expuestas al trauma que no muestran posteriormente síntomas, para saber cómo lo consiguen. Naturalmente esta tarea no es fácil porque las personas resilientes no acuden al psicólogo.

Resiliencia y afrontamiento chungo.

Bonanno hace una distinción entre recuperación y resiliencia, la recuperación parece más una especie de adaptación pasiva con la que, con el paso del tiempo, las respuestas psicofisiológicas al estrés van recuperando su nivel basa previo al trauma. Sin embargo, la resiliencia es la habilidad para mantener el equilibrio y regular las reacciones emocionales desde el mismo momento de estar expuesto al trauma. Es decir, las personas resilientes, no son personas inmunes al trauma o insensibles, sino que, según el punto de vista de Bonanno, han podido contrarrestar los efectos del hecho traumático.

En este punto, las investigaciones de Bonanno llegan a dos conclusiones muy útiles, especialmente para los psicólogos clínicos. La primera conclusión es que las formas de mantener la resiliencia pueden ser muy diferentes, incluso contrapuestas entre unas personas y otras. Por esta razón, un tratamiento que puede ser muy eficaz para un grupo de personas puede llegar a ser contraproducente para otro grupo, si el tratamiento violenta la forma particular de adaptarse al trauma de cada uno. Ese sería el caso de personas a las que se le fuerza a recordar lo que quieren olvidar, o a expresar emociones que en realidad no sienten.

La segunda conclusión de Bonanno es que muchas veces se usan estrategias de adaptación a los traumas que quizás no serían adaptativas en situaciones habituales. A eso le llama afrontamiento chungo (8). Es decir, las situaciones extremas, traumáticas y no habituales se afrontan con estrategias extremas y no habituales y que estarían fuera de contexto ante las adversidades normales y corrientes de la vida.

Vamos a ver algunas estrategias resilientes chungas:

Ser duro y resistente. Hay quien afronta las situaciones traumáticas con espíritu de lucha, a base de compromiso, creencia en la capacidad de afrontar activamente los problemas y de considerar las adversidades como retos a superar (9)

Cuidarse y mimarse. Hay quien se centra en potenciar una visión positiva de uno mismo, procurarse autocuidados y actividades placenteras (10)

Suprimir los recuerdos. Hay quien sencillamente quiero olvidar lo sucedido y actuar como si nunca hubieses pasado. Esta estrategia, denominada represión, es conocida desde los orígenes de la Psicología Clínica, pero siempre se ha considerado desadaptativa o, directamente, patológica. Pero la verdad es que puede ayudar como reacción al trauma, sin más secuelas, en algunos casos (11).

Reírse y vivir alegremente. La risa y las emociones placenteras. Se puede recurrir también al humor, y a mantener un estado de ánimo positivo y confiado (12)

Fijémonos que esas estrategias son contradictorias. Una persona dura y resistente puede considerar a los que toman el camino de mimarse a sí mismo o que recurren al sentido del humor como personas frívolas y a los que reprimen los recuerdos como alguien que rehúye la realidad. Los que optan por el sentido del humor no podrían ver su situación como un reto a superar y no reconocen la gravedad de lo ocurrido. Y todas estas opciones tienen algo de chungo porque creer que uno es capaz de superar cualquier cosa o que se puede ignorar la dura realidad creando un mundo interior feliz quizás no sea lo más razonable. Son diferentes versiones de autoengaño, porque lo traumático es terrible y no podemos pedir que las personas sigan pautas racionales cuando les ha tocado por azar la parte negra e injusta de la vida que depende más de las circunstancias y del azar que de las propias acciones ¿Por qué a mí?¿Por qué me tocó a cruzarme con un conductor borracho?

Este afrontamiento chungo del trauma presenta un reto a los psicólogos clínicos que no pueden pretender que sus pacientes se ajusten siempre a sus modelos genéricos de salud mental.

Conclusiones

Resumiendo: por un lado, nadie se puede sentir a salvo de sufrir una situación traumática, porque en cualquier momento se puede ser víctima de enfermedades súbitas, accidentes, desastres naturales o la acción de personas violentas y agresivas, pero por otro lado, la evidencia nos dice que las personas tienen una gran capacidad de recuperación y de resistencia ante los hechos traumáticos.

Que la resiliencia humana sea tan potente no nos exime de buscar un mundo más seguro en el que se consiga prevenir, en la medida de lo posible, las situaciones traumáticas: ataques, amenazas, violencia, accidentes o desastres. No se debe someter a nadie a todo lo que pueda aguantar. Que seamos capaces de recuperarnos y ser resilientes no quiere decir que las situaciones traumáticas sean beneficiosas o tengan algo de deseables, se deben eliminar.

No se puede valorar socialmente la gravedad de una situación traumática sólo por el efecto el malestar psicológico que produce. Si una persona sufre una violación, por ejemplo, es víctima de un horrible delito que no es menos grave si la víctima tiene el coraje y la presencia de ánimo de continuar con su vida normal. La situación traumáticas se deben erradicar por si mismas, no sólo porque tengan secuelas.

Adaptarse a las situaciones traumáticas para continuar desarrollándose como persona es una muestra de salud mental, según la Organización Mundial de la Salud (OMS,13), pero la OMS no dice cómo hay que adaptarse, no hay una norma única de adaptación que determina como hacer frente a los traumas; las vías que se pueden seguir son diversas y variadas; el único requisito es que deben permitir seguir adelante con la vida.

Finalmente, no hay que caer en una atribución simple de causalidad y pensar las penalidades de la vida causan el malestar posterior. El bienestar o malestar ante las situaciones dependen de cómo las personas las afronta, es decir las penalidades causan malestar crónico solamente en las personas vulnerables. Pero eso no significa que las personas que tiene estrés postraumático, sean débiles o responsable de su trastorno, en absoluto.  Hay que entender que la vulnerabilidad ante el trauma es producto de falta de recursos sociales, como educación o apoyo social, o por otros problemas de salud mental previos al trauma, circunstancias en definitiva fuera de su alcance, el apoyo a las personas con estrés postraumático deberá consistir en facilitar estos recursos de resiliencia sin estigmatizarlas.

Agradecimientos:

Tengo que agradecer a mis colegas Tatiana Rovira, Alberto Fernández Teruel y Roser Nadal las conversaciones sobre estos temas que me han ayudado a afinar mis argumentos y a buscar respuestas a muchos interrogantes.

Notas:

1.- George A. Bonanno es un influyente investigador las reacciones al trauma y el duelo que con sus estudios ha revolucionado los conocimientos en este campo. Buena parte de las ideas expuestas en esta entrada se basan en su artículo: Bonanno GA. Loss, trauma, and human resilience: ¿have we underestimated the human capacity to thrive after extremely aversive events? Am Psychol. 2004 Jan;59(1):20-8, doi: 10.1037/0003-066X.59.1.20, que sigue siendo válido.

Su idea principal ha sido defender la heterogeneidad de las reacciones ante el trauma sin eludir polémicas; por ejemplo, ha desmontado  concepciones sobre el duelo teóricas y sin evidencias empíricas como el Modelo de  Kübler-Ross sobre los 5 estadios de duelo, basado en las ideas de Freud y que, incomprensiblemente, aún sigue siendo popular.  También polemizó con James W. Pennebaker que defiende que la expresión por escrito de los traumas pasados (disclosure) es un terapéutica eficaz para reducir el malestar, mientras que Bonanno defiende que puede ser contraproducente (Ver: Margaret Stroebe, Henk Schut, Wolfgang Stroebe, Who benefits from disclosure? Exploration of attachment style differences in the effects of expressing emotions, Clinical Psychology Review,Volume 26, Issue 1,2006)

2. – Una de las más prestigiosas clasificaciones de trastornos mentales es: American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). https://doi.org/10.1176/appi.books.978089042559.

3.- Este dato lo ha argumentado, por ejemplo, la Dra Naomi Breslau de la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, Michigan, Estados Unidos) en este artículo: Epidemiologic studies of trauma, posttraumatic stress disorder, and other psychiatric disorders. Can J Psychiatry. 2002 Dec;47(10):923-9. doi: 10.1177/070674370204701003.

4.- Los estudios más importantes de la OMS sobre estrés postraumático son:

Koenen KC, et al. Posttraumatic stress disorder in the World Mental Health Surveys. Psychol Med. 2017 Oct;47(13):2260-2274. doi: 10.1017/S0033291717000708. Epub 2017 Apr 7. PMID: 28385165; PMCID: PMC6034513.

Kessler, R.C., (2014), How well can post-traumatic stress disorder be predicted from pre-trauma risk factors? An exploratory study in the WHO World Mental Health Surveys. -, 13: 265-274. https://doi.org/10.1002/wps.20150

5.- Esta tabla está tomada de un estudio con población estadounidense, naturalmente este ranking de traumas puede variar de un país a otro: Kessler RC. Posttraumatic stress disorder: the burden to the individual and to society. J Clin Psychiatry. 2000;61 Suppl 5:4-12; discussion 13-4. PMID: 10761674.

6.- Esta investigación está expuesta en este artículo: Bonanno GA, Mancini AD, Horton JL, Powell TM, Leardmann CA, Boyko EJ, Wells TS, Hooper TI, Gackstetter GD, Smith TC; Millennium Cohort Study Team. Trajectories of trauma symptoms and resilience in deployed U.S. military service members: prospective cohort study. Br J Psychiatry. 2012 Apr;200(4):317-23. doi: 10.1192/bjp.bp.111.096552. Epub 2012 Feb 23. PMID: 22361018. Pages 66-85,ISSN 0272-7358, https://doi.org/10.1016/j.cpr.2005.06.009.                  

7.- Este estudio fue la tesis doctoral de la Dra. Guila Fidel Kinori, Trayectorias psicológicas y evolución clínica post-quemaduras que fue defendida en la Universidad Autónoma de Barcelona el 2015 y que dirigí junto con el Dr. Miquel Asa, que entonces era del jefe del Servicio de Psiquiatría del citado hospital. Se puede consultar la tesis entera aquí: https://www.educacion.gob.es/teseo/mostrarRef.do?ref=1135335

8.- Esto es una traducción libre que hago del término “ugly coping”, que en realidad no es un término científico sino periodístico. Bonanno no lo ha utilizado en ningún artículo científico, que yo sepa, pero si en entrevistas a medios de comunicación.

9.- Esta estrategia de afrontar el trauma se base en el concepto de Hardiness, o personalidad resistente, elaborado por Suzzane Kobasa y sus colaboradores en la Universidad de Chicago. Se basa en la tres “c”: commitment, control y challenge (compromiso, control y reto). Ver: Kobasa, S. C., Maddi, S. R., & Kahn, S. (1982). Hardiness and health: A prospective study. Journal of Personality and Social Psychology, 42, 168–177. Suzzanne Kobasa actualmente es Profesora Emérita en la City University de Nueva York (Estados Unidos). Ser duro y resistente también está relacionado con el concepto de afrontamiento resiliente elaborado por Vaugh G. Sinclair y Kenneth A. Wallston de la Universidad Vanderbilt de Nashville (Tennessee, Estidos Uniddos), ver:  Sinclair, V. G. & Wallston, K. A. The development and psychometric evaluation of the Brief Resilient Coping Scale. Assessment 11, 94-101. DOI:10.1177/1073191103258144. Esta escala la adaptamos al español el Grupo de Investigaciónen Estrés y Salud (GIES) de la UAB, ver: Limonero, J. T., Tomás-Sábado, J., Fernández-Castro, J., Aradilla, A. V. J., Gómez-Romero, M. J., Sinclair, V. G. y Wallston, K. A. (2010). Adaptación española de la Brief Resilient Coping Scale: análisis preliminar. Medicina Paliativa, 17, 65 y Limonero, J. T., Tomás-Sábado, J., Fernández-Castro, J., Gómez-Romero, M. J. y Ardilla-Herrero, A.. (2012). Estrategias de afrontamiento resilientes y regulación emocional: predictores de satisfacción con la vida. Psicología conductual, 20(1), 183.

10.- Esta forma de adaptarse al trauma esta explicada por Shelley Taylor (Taylor, S. E., Kemeny, M. E., Reed, G. M., Bower, J. E., & Gruenewald, T. L. (2000). Psychological resources, positive illusions, and health. American Psychologist, 55, 99–109). Ya he hecho referencia a este enfoque en el aparatado “Los sesgos positivos son ilusorios” de esta otra entrada del blog: LA FASCINACIÓN POR LO DAÑINO

11.- Ver: Bonanno, G. A., & Field, N. P. (2001). Examining the delayed grief hypothesis across five years of bereavement. American Behavioral Scientist, 44, 798–806.

12.- Ver: Keltner, D., & Bonanno, G. A. (1997). A study of laughter and dissociation: Distinct correlates of laughter and smiling during bereavement. Journal of Personality and Social Psychology, 73, 687702.

13.- La salud mental es un estado de bienestar en el cual cada individuo desarrolla su potencial, puede afrontar las tensiones de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera, y puede aportar algo a su comunidad. Definición de la Organización Mundial de las Salud (OMS, 22 de junio de 2022): https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/mental-health-strengthening-our-response