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En realidad esta dicotom\u00eda es perversa, porque niega la complejidad del mundo, los fen\u00f3menos dif\u00edcilmente tienen una \u00fanica causa. Vamos a intentar analizar la complejidad de las interacciones entre factores sociales e individuales cuando hablamos de estr\u00e9s y salud. <\/p>\n\n\n\n
Econom\u00eda, trabajo y salud.<\/h2>\n\n\n\n
En 1979, M. Harvey Brenner, de la Universidad John Hopkins, lanz\u00f3 una pol\u00e9mica hip\u00f3tesis sobre los ciclos econ\u00f3micos y su impacto en la salud. Se bas\u00f3 en el descubrimiento de que las oscilaciones en la mortalidad en Inglaterra y Gales entre 1936 y 1976 depend\u00edan de las oscilaciones del desempleo y del ingreso por c\u00e1pita. Esta hip\u00f3tesis propugnaba que los ciclos econ\u00f3micos tienden a empeorar la salud, lo que se traduce en un aumento de la mortalidad y que este efecto es m\u00e1s evidente en los grupos de menores ingresos. La explicaci\u00f3n parece que salta a la vista, cuando la econom\u00eda es inestable, esta inseguridad favorece la aparici\u00f3n de h\u00e1bitos poco saludables, deteriora las redes familiares y sociales de apoyo y provoca ansiedad vital. Es decir, en tiempos de crisis econ\u00f3micas, el estr\u00e9s y la falta de formaci\u00f3n en nuevas formas de trabajo dificultan la capacidad para adaptarse a los cambios sociales y llegan a afectar los indicadores m\u00e1s importantes de la salud como son las visitas m\u00e9dicas, los ingresos hospitalarios y la mortalidad (2). <\/p>\n\n\n\n
En 2003, la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud public\u00f3 un impactante libro titulado Hechos consistentes: Los determinantes sociales de la salud<\/strong><\/em>, en el que se muestra una una gran cantidad de evidencias a favor de la hip\u00f3tesis Brenner; dejando claro que las situaci\u00f3n econ\u00f3mica y la seguridad en el trabajo tienen un impacto evidente no s\u00f3lo en la salud mental, sino tambi\u00e9n en la salud en general, como es el caso de enfermedades cardiovasculares y diferentes enfermedades cr\u00f3nicas. Es m\u00e1s, esta relaci\u00f3n se debe no solamente a la falta de recursos materiales, sino tambi\u00e9n a aspectos psicol\u00f3gicos como son la percepci\u00f3n de falta de control, la incertidumbre acerca del futuro y la sensaci\u00f3n general de inseguridad. Por lo tanto la vinculaci\u00f3n entre los hechos econ\u00f3micos y la salud parece ser que radica en el grado de estr\u00e9s psicol\u00f3gico experimentado, en la medida en que las situaciones sociales provoquen estr\u00e9s en un individuo su salud, mental y f\u00edsica, se ver\u00e1 afectada (3). <\/p>\n\n\n\n Estos hechos consistentes son un tanto sombr\u00edos porque exponen de forma descarnada que las personas, especialmente las de menos recursos, se hallan a merced de vaivenes de la econom\u00eda que, adem\u00e1s de sus efectos negativos en los aspectos materiales de la calidad de vida, pueden llegar a erosionar gravemente la salud.<\/p>\n\n\n\n Por suerte estos determinantes sociales son parte de la verdad, pero no toda la verdad. Sheldon Cohen profesor de la Universidad Carnegie Mellon ha explicado con mucha claridad que no todas las personas que est\u00e1n expuestas a situaciones de estr\u00e9s llega a enfermar, ni en el caso de hechos estresantes normativos (a los que est\u00e1n expuestos casi todo el mundo a lo largo de la vida, como el estr\u00e9s laboral o la ruptura de una relaci\u00f3n), ni tampoco en el caso de eventos traum\u00e1ticos (hechos muy estresantes pero menos frecuentes que los anteriores, como ser v\u00edctima de un ataque). Por ejemplo, el porcentaje de casos en los que se contrae una infecci\u00f3n cuando se ha estado expuesto a un pat\u00f3geno es del del 35,8% en el caso de no tener estr\u00e9s, pero aumenta hasta el 59,3% en el caso de personas que han estado en un estado de estr\u00e9s (aunque sea leve) al menos durante un mes. Es decir que el estr\u00e9s aumenta la probabilidad de caer enfermo, pero no todos los que tienen estr\u00e9s caen enfermos necesariamente (4). <\/p>\n\n\n\n Por lo tanto, la exposici\u00f3n a hechos estresantes aumenta los problemas de salud, pero no en todas las personas. Incluso se puede decir que el estr\u00e9s no afecta a la salud de personas sanas, como ha ha afirmado el mencionado profesor Sheldon Cohen. En realidad, las conclusiones de la investigaciones apuntan a que la exposici\u00f3n a hechos estresantes contribuye a la aparici\u00f3n de enfermedades en personas vulnerables. La vulnerabilidad<\/em><\/strong> es ciertamente una condici\u00f3n muy amplia que puede consistir en tener una predisposici\u00f3n gen\u00e9tica, padecer una enfermedad cr\u00f3nica, alimentarse de manera desequilibrada, ser sedentario, tener una personalidad ansiosa o impulsiva entre otras caracter\u00edsticas. En la figura 2 se puede ver plasmada gr\u00e1ficamente esta idea, la exposici\u00f3n a hechos sociales estresantes en<\/strong> personas vulnerables constituye lo que podr\u00edamos denominar el riesgo para la salud.<\/p>\n\n\n\n Desde el trabajo inicial de Richard Lazarus y Susan Folkman, se sabe que en realidad el estr\u00e9s se produce cuando las personas est\u00e1n expuestas a situaciones en las que las demandas del entorno superan sur recursos para afrontarlas. A partir de este principio, se ha acumulado una impresionante cantidad de evidencias acerca de que los efectos a largo plazo de de la exposici\u00f3n a hechos estresantes dependen de la forma de afrontar estas situaciones por parte de las personas expuestas. En resumen, un afrontamiento adaptativo de los hechos estresantes de cada uno tiene unos efectos protectores y reduce el riesgo para la salud (6)<\/p>\n\n\n\n Otro factor protector es la regulaci\u00f3n emocional que consiste en la capacidad de ejercer control sobre el propio estado emocional, involucrando cambios en la forma de pensar para reducir la ansiedad o la ira y enfocarse en las razones para sentirse feliz o tranquilo. Robert Sapolsky, neuroendocrin\u00f3logo de la Universidad de Stanford, ha llegado a afirmar que, de manera abrumadora, es el estr\u00e9s producto de factores psicol\u00f3gicos, m\u00e1s que de los puramente biol\u00f3gicos, el que activa la respuesta al estr\u00e9s de forma lo suficientemente cr\u00f3nica como para producir el riesgo de enfermar por lo que la regulaci\u00f3n adecuada de pensamientos y emociones no solo disminuye la probabilidad de activaci\u00f3n de la respuesta al estr\u00e9s, sino que tambi\u00e9n aumenta la probabilidad de que las respuestas conductuales a los estresores psicol\u00f3gicos sean adaptativas. (7)<\/p>\n\n\n\n El afrontamiento y la regulaci\u00f3n emocional est\u00e1n, ciertamente, relacionados, pero pueden actuar por separado, una capacidad de regular las emociones aunque no se afronten o no se puedan afrontar los problemas amortigua los efectos del estr\u00e9s y, por el contrario, el afrontamiento puede ejercer su efecto protector aunque no se tenga una alta capacidad reguladora de las emociones. En la Figura 3, se plasma gr\u00e0ficamente como el afrontamiento y la regulaci\u00f3n emocional reducen el impacto de los estresores porque amortiguan sus efectos. <\/p>\n\n\n\n En la medida en la que se pueda cuantificar con precisi\u00f3n estos factores, se podr\u00eda aplicar una f\u00f3rmula en la que el riesgo para la salud depende de la exposici\u00f3n (duraci\u00f3n y magnitud) a eventos estresantes multiplicada por la vulnerabilidad del individuo menos la adaptaci\u00f3n, resultado de la regulaci\u00f3n emocional m\u00e1s el afrontamiento desplegado, como se puede ver en la figura 4. <\/p>\n\n\n\n Ahora se puede ver en la figura 5 lo que pasa cuando se a\u00f1ade la adaptaci\u00f3n al diagrama de la figura 2. La adaptaci\u00f3n al estr\u00e9s sencillamente reduce el riesgo para la salud, aunque la vulnerabilidad a las enfermedades no haya variado.<\/p>\n\n\n\n Sheldon Cohen, que ya ha sido citado un par de veces en esta entrada, tambi\u00e9n ha se\u00f1alado que el estr\u00e9s no cae del cielo. Es decir que la exposici\u00f3n a hechos estresantes no est\u00e1 repartida al azar, por igual en toda la poblaci\u00f3n. A parte de diferencias sustanciales entre pa\u00edses y regiones, dentro de un mismo pa\u00eds, las personas con un nivel socioecon\u00f3mico bajo padecen m\u00e1s exposici\u00f3n a hechos estresantes que las personas de niveles socioecon\u00f3micos medio o alto. Adem\u00e1s, los hechos estresantes a veces no van solos sino que unos pueden favorecer a otros, por ejemplo la cadena abuso de sustancias (alcohol u otras drogas), p\u00e9rdida de empleo y divorcio (en este orden o en cualquier otro) es una tr\u00edada com\u00fan de hechos estresantes que son diferentes, pero que se producen en cascada como caen las piezas de un domin\u00f3. <\/p>\n\n\n\n Por otra parte, en las capas sociales con menos recursos econ\u00f3micos la vulnerabilidad tambi\u00e9n es tambi\u00e9n m\u00e1s frecuente. Por lo tanto a medida que se reducen los recursos economismo educativos y de atenci\u00f3n a la salud, la exposici\u00f3n a hechos estresantes y la vulnerabilidad dejan de ser condiciones independientes y correlacionan entre ellas.<\/p>\n\n\n\n En la figura 6, se puede ver la adaptaci\u00f3n del esquema de la figura 5 al caso de grupos desfavorecidos en comparaci\u00f3n con la media de la poblaci\u00f3n. Lo que se muestra es que la regulaci\u00f3n emocional y el afrontamiento son protectores del estr\u00e9s en ambos casos. Sin embargo, en el caso del grupo de personas en el que correlaciona la alta exposici\u00f3n y la vulnerabilidad, aumenta considerablemente el riesgo para la salud, de tal manera que el efecto protector de la adaptaci\u00f3n individual, constituido por el afrontamiento y la regulaci\u00f3n emocional, no es suficiente para reducir el riesgo para la salud a niveles aceptables.<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Con lo expuesto hasta ahora, se puede tener un panorama de las interacciones entre los diversos factores sociales y personales implicados en los problemas de salud en general, incluyendo la mental. En todo caso, reducir el riesgo de la salud solamente a la exposici\u00f3n dificultades econ\u00f3micas o sociales; o solamente a una cuesti\u00f3n de actitud positiva y de motivaci\u00f3n para cuidarse, es de un simplismo insultante que no ayuda a encontrar soluciones.<\/p>\n\n\n\n En realidad lo que sabemos es que una actitud positiva, traducida en una capacidad de regular las emociones y de enfocarse a buscar las soluciones de los problemas, es necesaria para mantener la salud en general y la estabilidad mental en particular. Pero este requisito s\u00f3lo es suficiente en personas con buena salud y con un cierto nivel de recursos econ\u00f3micos y educativos en los que la capacidad adaptativa individual puede contrarrestar el impacto de la exposici\u00f3n al estr\u00e9s y mantener a raya el riesgo para la salud. En el caso de personas con falta de recursos y riesgo de exclusi\u00f3n social, tambi\u00e9n se necesita mejorar su actitud positiva ante la vida y su adaptaci\u00f3n a los hechos estresantes, pero con ello solamente no es suficiente, dado que tienen m\u00e1s riesgo para la salud, se hace necesario atender la exposici\u00f3n a problemas en los que est\u00e1n inmersos y a reducir su vulnerabilidad. Francamente, ser\u00eda insultante ignorar la vulnerabilidad y la carencia de recursos ante los problemas de empleo o vivienda cuando se trate de prevenir el estr\u00e9s en estos grupos. <\/p>\n\n\n\n Por lo tanto, hay que huir de simplismos y mejorar la atenci\u00f3n psicol\u00f3gica a todas las personas para mejorar sus capacidades de adaptaci\u00f3n y preocuparse de evitar que haya una parte importante de la poblaci\u00f3n expuesta a factores estresantes que no pueden superar sin ayuda del conjunto de la sociedad.<\/p>\n\n\n\n (1) Si se quiere reflexionar sobre las causas de los trastornos psicol\u00f3gicos y la pol\u00e9mica entre si hay que considerar el contexto social o el individual en su atenci\u00f3n, se puede leer, con atenci\u00f3n, el texto de Marino P\u00e9rez de la Universidad de Oviedo: P\u00e9rez, M. (2003).\u00a0Las cuatro causas de los trastornos psicol\u00f3gicos<\/em>. Madrid: Universitas.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0[\u00a0Links<\/a>\u00a0]<\/p>\n\n\n\n (2) El art\u00edculo en se propuso la hip\u00f3tesis Brenner es: M.H. Brenner. Mortality and the national economy: a review, and the experience of England and Wales, 1936\u20131976. The Lancet, 2 (1979). Aunque tiene un art\u00edculo previo en la misma l\u00ednea: Brenner MH. Economic changes and heart disease mortality. Am J Public Health. 1971;61:606-11, y un libro donde se desarrolla la idea en profundidad: Brenner MH. Mental illness and the economy. Cambridge: Harvard University Press; 1999 [1973].<\/p>\n\n\n\nLa vulnerabilidad<\/h2>\n\n\n\n
Lo mismo se puede decir de la relaci\u00f3n entre hechos estresantes y problemas de salud mental. Pongamos que se produce un incendio en un edificio de viviendas y los vecinos son desalojados y los psic\u00f3logos de emergencias les atienden. En este caso, las personas afectadas no son enfermos mentales, son personas asustadas por un hecho traum\u00e1tico, y eso es normal. El trabajo de los psic\u00f3logos de emergencias, aparte de atender, dar apoyo y calmar a las v\u00edctimas, es tambi\u00e9n preventivo, puesto que se sabe que esta actuaci\u00f3n inmediata reduce la probabilidad de que en el futuro las v\u00edctimas desarrollen un trastorno denominado estr\u00e9s post traum\u00e1tico. Pero el riesgo para la salud mental despu\u00e9s de haber estado expuesto a un hecho traum\u00e1tico es, afortunadamente, bajo, como ha explicado repetidamente George A. Bonanno investigador en la Universidad de Columbia. De hecho, las investigaciones revelan que tras un hecho traum\u00e1tico grave siempre hay un porcentaje de personas que no experimentan ning\u00fan tipo de secuela psicol\u00f3gica, que puede variar desde el 35 hasta el 65% de las v\u00edctimas (5).<\/p>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/jfernandezcastro.com\/wp-content\/uploads\/2021\/11\/Diapositiva1-1024x576.jpg\")
Protectores y amortiguadores.<\/h2>\n\n\n\n
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El estr\u00e9s no cae del cielo<\/h2>\n\n\n\n
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Conclusiones <\/h2>\n\n\n\n
Notas<\/h2>\n\n\n\n