Salud: ¿Cuestión de actitud o producto de las condiciones sociales?

¿No será que muchas de las personas con problemas de salud mental son, en realidad, víctimas de condiciones sociales desfavorables como la falta de trabajo, falta de vivienda, discriminación, soledad no deseada, exclusión social, violencia de género, prejuicios, acoso y muchas otras de este estilo? En este sentido se puede llegar, prácticamente, a negar la enfermedad mental como hecho individual y propugnar que problemas como el estrés laboral, el abuso de sustancias, los trastornos alimentarios o el suicido son, de hecho, problemas sociales que no se solucionan atendiendo a los afectados uno a uno por separado, sino con medidas políticas y sociales a afecten colectivamente a la población amenazada con problemas de salud (1).

En las antípodas de este punto de vista social tenemos a los youtubers que quieren convencer a sus seguidores de que la felicidad es una opción individual, y las corrientes pseudocientíficas de autoayuda que propugnan que una persona puede conseguir lo que quiera si se lo propone y que el bienestar es exclusivamente una cuestión de actitud positiva. Estos puntos de vista, en el fondo, favorecen el estigma de la enfermedad mental, puesto que tienden a responsabilizar a las personas de su malestar emocional.

En realidad esta dicotomía es perversa, porque niega la complejidad del mundo, los fenómenos difícilmente tienen una única causa. Vamos a intentar analizar la complejidad de las interacciones entre factores sociales e individuales cuando hablamos de estrés y salud.

Economía, trabajo y salud.

En 1979, M. Harvey Brenner, de la Universidad John Hopkins, lanzó una polémica hipótesis sobre los ciclos económicos y su impacto en la salud. Se basó en el descubrimiento de que las oscilaciones en la mortalidad en Inglaterra y Gales entre 1936 y 1976 dependían de las oscilaciones del desempleo y del ingreso por cápita. Esta hipótesis propugnaba que los ciclos económicos tienden a empeorar la salud, lo que se traduce en un aumento de la mortalidad y que este efecto es más evidente en los grupos de menores ingresos. La explicación parece que salta a la vista, cuando la economía es inestable, esta inseguridad favorece la aparición de hábitos poco saludables, deteriora las redes familiares y sociales de apoyo y provoca ansiedad vital. Es decir, en tiempos de crisis económicas, el estrés y la falta de formación en nuevas formas de trabajo dificultan la capacidad para adaptarse a los cambios sociales y llegan a afectar los indicadores más importantes de la salud como son las visitas médicas, los ingresos hospitalarios y la mortalidad (2).

En 2003, la Organización Mundial de la Salud publicó un impactante libro titulado Hechos consistentes: Los determinantes sociales de la salud, en el que se muestra una una gran cantidad de evidencias a favor de la hipótesis Brenner; dejando claro que las situación económica y la seguridad en el trabajo tienen un impacto evidente no sólo en la salud mental, sino también en la salud en general, como es el caso de enfermedades cardiovasculares y diferentes enfermedades crónicas. Es más, esta relación se debe no solamente a la falta de recursos materiales, sino también a aspectos psicológicos como son la percepción de falta de control, la incertidumbre acerca del futuro y la sensación general de inseguridad. Por lo tanto la vinculación entre los hechos económicos y la salud parece ser que radica en el grado de estrés psicológico experimentado, en la medida en que las situaciones sociales provoquen estrés en un individuo su salud, mental y física, se verá afectada (3).

La vulnerabilidad

Estos hechos consistentes son un tanto sombríos porque exponen de forma descarnada que las personas, especialmente las de menos recursos, se hallan a merced de vaivenes de la economía que, además de sus efectos negativos en los aspectos materiales de la calidad de vida, pueden llegar a erosionar gravemente la salud.

Por suerte estos determinantes sociales son parte de la verdad, pero no toda la verdad. Sheldon Cohen profesor de la Universidad Carnegie Mellon ha explicado con mucha claridad que no todas las personas que están expuestas a situaciones de estrés llega a enfermar, ni en el caso de hechos estresantes normativos (a los que están expuestos casi todo el mundo a lo largo de la vida, como el estrés laboral o la ruptura de una relación), ni tampoco en el caso de eventos traumáticos (hechos muy estresantes pero menos frecuentes que los anteriores, como ser víctima de un ataque). Por ejemplo, el porcentaje de casos en los que se contrae una infección cuando se ha estado expuesto a un patógeno es del del 35,8% en el caso de no tener estrés, pero aumenta hasta el 59,3% en el caso de personas que han estado en un estado de estrés (aunque sea leve) al menos durante un mes. Es decir que el estrés aumenta la probabilidad de caer enfermo, pero no todos los que tienen estrés caen enfermos necesariamente (4).

Lo mismo se puede decir de la relación entre hechos estresantes y problemas de salud mental. Pongamos que se produce un incendio en un edificio de viviendas y los vecinos son desalojados y los psicólogos de emergencias les atienden. En este caso, las personas afectadas no son enfermos mentales, son personas asustadas por un hecho traumático, y eso es normal. El trabajo de los psicólogos de emergencias, aparte de atender, dar apoyo y calmar a las víctimas, es también preventivo, puesto que se sabe que esta actuación inmediata reduce la probabilidad de que en el futuro las víctimas desarrollen un trastorno denominado estrés post traumático. Pero el riesgo para la salud mental después de haber estado expuesto a un hecho traumático es, afortunadamente, bajo, como ha explicado repetidamente George A. Bonanno investigador en la Universidad de Columbia. De hecho, las investigaciones revelan que tras un hecho traumático grave siempre hay un porcentaje de personas que no experimentan ningún tipo de secuela psicológica, que puede variar desde el 35 hasta el 65% de las víctimas (5).

Por lo tanto, la exposición a hechos estresantes aumenta los problemas de salud, pero no en todas las personas. Incluso se puede decir que el estrés no afecta a la salud de personas sanas, como ha ha afirmado el mencionado profesor Sheldon Cohen. En realidad, las conclusiones de la investigaciones apuntan a que la exposición a hechos estresantes contribuye a la aparición de enfermedades en personas vulnerables. La vulnerabilidad es ciertamente una condición muy amplia que puede consistir en tener una predisposición genética, padecer una enfermedad crónica, alimentarse de manera desequilibrada, ser sedentario, tener una personalidad ansiosa o impulsiva entre otras características. En la figura 2 se puede ver plasmada gráficamente esta idea, la exposición a hechos sociales estresantes en personas vulnerables constituye lo que podríamos denominar el riesgo para la salud.

Protectores y amortiguadores.

Desde el trabajo inicial de Richard Lazarus y Susan Folkman, se sabe que en realidad el estrés se produce cuando las personas están expuestas a situaciones en las que las demandas del entorno superan sur recursos para afrontarlas. A partir de este principio, se ha acumulado una impresionante cantidad de evidencias acerca de que los efectos a largo plazo de de la exposición a hechos estresantes dependen de la forma de afrontar estas situaciones por parte de las personas expuestas. En resumen, un afrontamiento adaptativo de los hechos estresantes de cada uno tiene unos efectos protectores y reduce el riesgo para la salud (6)

Otro factor protector es la regulación emocional que consiste en la capacidad de ejercer control sobre el propio estado emocional, involucrando cambios en la forma de pensar para reducir la ansiedad o la ira y enfocarse en las razones para sentirse feliz o tranquilo. Robert Sapolsky, neuroendocrinólogo de la Universidad de Stanford, ha llegado a afirmar que, de manera abrumadora, es el estrés producto de factores psicológicos, más que de los puramente biológicos, el que activa la respuesta al estrés de forma lo suficientemente crónica como para producir el riesgo de enfermar por lo que la regulación adecuada de pensamientos y emociones no solo disminuye la probabilidad de activación de la respuesta al estrés, sino que también aumenta la probabilidad de que las respuestas conductuales a los estresores psicológicos sean adaptativas. (7)

El afrontamiento y la regulación emocional están, ciertamente, relacionados, pero pueden actuar por separado, una capacidad de regular las emociones aunque no se afronten o no se puedan afrontar los problemas amortigua los efectos del estrés y, por el contrario, el afrontamiento puede ejercer su efecto protector aunque no se tenga una alta capacidad reguladora de las emociones. En la Figura 3, se plasma gràficamente como el afrontamiento y la regulación emocional reducen el impacto de los estresores porque amortiguan sus efectos.

En la medida en la que se pueda cuantificar con precisión estos factores, se podría aplicar una fórmula en la que el riesgo para la salud depende de la exposición (duración y magnitud) a eventos estresantes multiplicada por la vulnerabilidad del individuo menos la adaptación, resultado de la regulación emocional más el afrontamiento desplegado, como se puede ver en la figura 4.

Ahora se puede ver en la figura 5 lo que pasa cuando se añade la adaptación al diagrama de la figura 2. La adaptación al estrés sencillamente reduce el riesgo para la salud, aunque la vulnerabilidad a las enfermedades no haya variado.

El estrés no cae del cielo

Sheldon Cohen, que ya ha sido citado un par de veces en esta entrada, también ha señalado que el estrés no cae del cielo. Es decir que la exposición a hechos estresantes no está repartida al azar, por igual en toda la población. A parte de diferencias sustanciales entre países y regiones, dentro de un mismo país, las personas con un nivel socioeconómico bajo padecen más exposición a hechos estresantes que las personas de niveles socioeconómicos medio o alto. Además, los hechos estresantes a veces no van solos sino que unos pueden favorecer a otros, por ejemplo la cadena abuso de sustancias (alcohol u otras drogas), pérdida de empleo y divorcio (en este orden o en cualquier otro) es una tríada común de hechos estresantes que son diferentes, pero que se producen en cascada como caen las piezas de un dominó.

Por otra parte, en las capas sociales con menos recursos económicos la vulnerabilidad también es también más frecuente. Por lo tanto a medida que se reducen los recursos economismo educativos y de atención a la salud, la exposición a hechos estresantes y la vulnerabilidad dejan de ser condiciones independientes y correlacionan entre ellas.

En la figura 6, se puede ver la adaptación del esquema de la figura 5 al caso de grupos desfavorecidos en comparación con la media de la población. Lo que se muestra es que la regulación emocional y el afrontamiento son protectores del estrés en ambos casos. Sin embargo, en el caso del grupo de personas en el que correlaciona la alta exposición y la vulnerabilidad, aumenta considerablemente el riesgo para la salud, de tal manera que el efecto protector de la adaptación individual, constituido por el afrontamiento y la regulación emocional, no es suficiente para reducir el riesgo para la salud a niveles aceptables.

Conclusiones

Con lo expuesto hasta ahora, se puede tener un panorama de las interacciones entre los diversos factores sociales y personales implicados en los problemas de salud en general, incluyendo la mental. En todo caso, reducir el riesgo de la salud solamente a la exposición dificultades económicas o sociales; o solamente a una cuestión de actitud positiva y de motivación para cuidarse, es de un simplismo insultante que no ayuda a encontrar soluciones.

En realidad lo que sabemos es que una actitud positiva, traducida en una capacidad de regular las emociones y de enfocarse a buscar las soluciones de los problemas, es necesaria para mantener la salud en general y la estabilidad mental en particular. Pero este requisito sólo es suficiente en personas con buena salud y con un cierto nivel de recursos económicos y educativos en los que la capacidad adaptativa individual puede contrarrestar el impacto de la exposición al estrés y mantener a raya el riesgo para la salud. En el caso de personas con falta de recursos y riesgo de exclusión social, también se necesita mejorar su actitud positiva ante la vida y su adaptación a los hechos estresantes, pero con ello solamente no es suficiente, dado que tienen más riesgo para la salud, se hace necesario atender la exposición a problemas en los que están inmersos y a reducir su vulnerabilidad. Francamente, sería insultante ignorar la vulnerabilidad y la carencia de recursos ante los problemas de empleo o vivienda cuando se trate de prevenir el estrés en estos grupos.

Por lo tanto, hay que huir de simplismos y mejorar la atención psicológica a todas las personas para mejorar sus capacidades de adaptación y preocuparse de evitar que haya una parte importante de la población expuesta a factores estresantes que no pueden superar sin ayuda del conjunto de la sociedad.

Notas

(1) Si se quiere reflexionar sobre las causas de los trastornos psicológicos y la polémica entre si hay que considerar el contexto social o el individual en su atención, se puede leer, con atención, el texto de Marino Pérez de la Universidad de Oviedo: Pérez, M. (2003). Las cuatro causas de los trastornos psicológicos. Madrid: Universitas.         [ Links ]

(2) El artículo en se propuso la hipótesis Brenner es: M.H. Brenner. Mortality and the national economy: a review, and the experience of England and Wales, 1936–1976. The Lancet, 2 (1979). Aunque tiene un artículo previo en la misma línea: Brenner MH. Economic changes and heart disease mortality. Am J Public Health. 1971;61:606-11, y un libro donde se desarrolla la idea en profundidad: Brenner MH. Mental illness and the economy. Cambridge: Harvard University Press; 1999 [1973].

(3) El libro de la Organización Mundial de la Salud, gratuito en internet, es Wilkinson, Richard G, Marmot, Michael & World Health Organization. Regional Office for Europe. (‎1998)‎. The solid facts: social determinants of health. Copenhagen : WHO Regional Office for Europe. https://apps.who.int/iris/handle/10665/108082

(4) Es muy recomendable el artículo de Cohen, S., Murphy, M.L.M., & Prather, A.A. (2019). Ten Surprising Facts About Stressful Life Events and Disease Risk. Annual Review of Psychology, 70. 577–597. Es esta revisión de la literatura científica se aclaran muchos puntos confusos de la relación entre estrés y salud.

(5) El profesor Bonano es quizás la mayor autoridad mundial en estrés post traumático o si no, de los más reputados. Estudió las secuelas psicológicas del 11 de septiembre en nueva York, descubriendo precisamente que no todo el mundo que vivió el evento quedó traumatizado psicológicamente, sino que halló una gradación espacial: el porcentaje de persona con secuelas psicológicas, iba disminuyendo en función de la distancia desde el lugar que se encontraban en el momento del atentado y las torres gemelas. Para ver una discusión completa sobre la capacidad natural de superar los traumas se puede consultar: Bonanno GA. 2004. Loss, trauma, and human resilience: Have we underestimated the human capacity to thrive after extremely aversive events? Am. Psychol. 59:20–28

(6) Richard Lazarus falleció en 2002 y Susan Folkman es profesora emérita en la Universidad de California en San Francisco (UCSF), ambos desarrollaron la teoría transaccional del estrés que ha tenido un gran desarrollo. Para ver la importancia del afrontamiento en la enfermedad crónica se puede consultar: Stanton, A.L., Revenson, T.A., & Tennen, H. (2007). Health Psychology: Psychological Adjustment to Chronic Disease. Annual Review of Psychology, 58(565–92). Doi:10.1146/annurev.psych.58.110405.085615 y para ver la importancia del afrontamiento- en la salud mental: Taylor, S.E. & Stanton, A.L. (2007). Coping Resources, Coping Processes, and Mental Health. Annual Reviews of Clinical Psychology, 3(377–401). Doi:10.1146/annurev.clinpsy.3.022806.091520

(7) Robert Morris Sapolsky, es un reputado neuroendocrinólogo, con una larga carrera dedicada ha estudiar experimentalmente los mecanismos fisiológicos del estrés, tanto en animales de laboratorio, en la Universidad de Stanford, como en grupos de primates en libertad, en asociación con el Museo Nacional de Kenia. Su profundo conocimiento de los procesos biológicos del estrés y del complejo despliegue hormonal ante los peligros y amenazas, da más valor a su vigoroso alegato en favor del papel determinante de los factores puramente psicológicos en la relación ente estrés y salud en general. Se puede ver sus argumentos en Sapolsky, R. M. (2007). Stress, Stress-Related Disease, and Emotional Regulation. In J. J. Gross (Ed.), Handbook of emotion regulation (pp. 606–615). The Guilford Press.

Agradecimiento

Tengo que agradecer a mi colega la Dra. Tatiana Rovira, de la Universitat Autònoma de Barcelona, sus comentarios y sugerencias sobre el texto.